Dermatología online

Complete este formulario con la información clínica requerida para su evaluación previamente solicitada. Incluya fotografías nítidas: una imagen de cerca (macro) y otra de la zona completa, tomadas con buena iluminación sobre el área afectada. Esta información permitirá a nuestro equipo realizar una evaluación adecuada.

Datos del paciente

RUT *

Peso del paciente (kg) *

Tipo de consulta *

Motivo de consulta

Descripción de la afección cutánea *Describa la lesión y su ubicación corporal de forma detallada y concisa.

Antecedentes dermatológicos

Tiempo de evolución de la lesión *

Tratamientos previos aplicados

Antecedentes médicos

Alergias

Enfermedades crónicas

Antecedentes familiares de enfermedades

Antecedentes quirúrgicos

Envío de imágenes / documentos

Subir imágenes *Formatos: JPG, PNG, PDF — Máx 10MB por archivo.
Incluya fotos nítidas: una de cerca (macro) y una de lejos, con iluminación directa sobre la zona afectada. Las fotos movidas no pueden ser evaluadas.